《医保违规案件梳理及应对建议》一文统计，排在医保违规案件中频次前三的违法行为分别是不合理或违规收费行为、过度检查诊疗、串换药品医用耗材。图/视觉中国
同济医院骗保事件：医保基金监管之困
“以前我们一直以作为同济人感到骄傲和自豪，4月份通报的那件事情，让我们老一辈的觉得很丢人也很痛心。”华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）主任医师崔真已经退休数年，在知道武汉同济医院和“骗保”联系在一起时，感到十分不可思议。
国家医保局在4月20日公布了对同济医院开展专项飞行检查的通报，通报显示，2017年1月至2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334万余元。武汉医保局对武汉同济医院合计罚款5924万余元，责令该院暂停骨科8个月涉及医保使用的医药服务，依法依规向公安、市场监管、药监、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。
根据通报，飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，目前仍在进一步核实处理中。国家医保局相关工作人员对《中国新闻周刊》表示，现阶段没有更多可以披露的信息，待检查结束后将再进行通报。
多名受访医生震惊于被曝光骗保的是一家全国知名的大三甲医院，也惊讶于骗保金额的庞大。有知情人士告诉《中国新闻周刊》，前几年曾有公立医院骗取医保基金达到更高的金额，只是当时没有进行通报。公立医院骗保行为频发，反映出医保基金监管之困，而解决医院骗保，是一个世界性难题。
“总是担心骨科要出事”
同济医院于1900年由德国医生埃里希·宝隆创建于上海，在上世纪三四十年代便成为国内瞩目的现代医院，1931年出版的《上海医药界之现状》曾评价称“该院不但获得了上海和长江流域的好评，而且还引起了中国各阶层的注目”。1955年，在中南地区医药卫生条件落后、医学人才缺乏的背景下，同济医院迁至武汉。目前，同济医院作为国家卫健委委属委管的大型公立医院，拥有8个国家重点学科和30个国家临床重点专科。在复旦大学医院管理研究所发布的《2020年度中国医院综合排行榜》中，同济医院位列全国医院综合排名第六。
“在湖北省，我们认为同济医院是当仁不让的老大，是有标杆地位的。”武汉一家三甲医院急诊科主任秦文认为，同济医院违法使用医保基金，可能与其进医保时间较晚有关。
同济医院在2013年才接入武汉市医保，最初只有心脏大血管外科进医保，直到2021年1月，同济医院全院科室才进入武汉市医保。根据《楚天金报》2013年1月的报道，同济医院医保办主任夏俊当时表示，心脏大血管外科之所以率先加入武汉市医保，主要是因为心脏大血管手术基本上都是疑难危重的大手术，患者希望在做手术时享受到医保。同济医院心血管外科也发现，通过合理管理、控制医疗成本，平摊下来，接收医保病人也能做到不亏损，因此该科决定率先进入医保。
通报显示，国家医保局之所以会对同济医院进行飞行检查，是因为接到了举报线索。飞行检查，指的是医保管理部门对定点医疗机构开展的不事先告知的现场检查。包括崔真在内的多名受访者猜测，举报者或是与同济医院骨科合作过的耗材供应商。
“骨科和耗材供应商是一条利益链上的。原本我们对骨科就不是很看得惯，他们的骨科耗材不是经过医院的器材科，骨科医生要用什么，是直接打电话给供应商，供应商把东西送到手术室门口。骨科耗材利润高，骨科的医生也容易成暴发户。”崔真说，在同济医院，骨科算是有特权的，“我们总是担心骨科要出事”。
同济医院此次是以串换、虚记骨科高值医用耗材的方式骗取医保基金。近两年开始研究医院骗保类型的秦文说，每一种医用耗材都有单独的计价码，医院扫码计费，“串换”即医生虽然使用了便宜的A耗材，但用了高价的B耗材的计价码，高价耗材最后是病人出了一部分钱，医保出了大头。
此前一位举报过医院骗保的医生认为，这类违规行为十分隐蔽。在2021年郑州市第六医院骗保案中，该院一位医生公开举报骨科主任将低价值的内植入物骨科螺钉替代高价值的微创钉植入病人体内。举报医生当时对媒体表示，患者及家属并不了解专业的医用耗材，术后复查时其他医生往往也不会注意这个细节，所以“套标”行为不太容易被发现。
“这种违规行为，医保局的工作人员很难发现，一般都需要有人举报，而且只有懂行、懂内情的人才能举报。”秦文说。崔真认为，同济医院违规结算医保基金的事情如果不是有内部人士举报，“毒瘤还会膨胀下去。”
中国医学科学院阜外医院心外科主任医师孙宏涛对《中国新闻周刊》说，使用高值医用耗材更多的科室，骗保的性价比也更高，“有时一个钢钉就一万多，多记一个钢钉，收益就多一些，否则只能多记几块纱布，意义也不大。”但孙宏涛也表示，这不能说明使用高值医用耗材的科室就容易骗保，只要有心，一些不使用高值医用耗材的小医院也能变着花样骗保。
（资料图片）武汉同济医院外科手术室。图/中新
公立医院骗保方式更隐蔽
在国家医保局于2018年5月31日挂牌成立前后，医保基金监管已经面临格外严峻的形势。
江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清对《中国新闻周刊》说，从当时已知的情况来看，通过违法违规违约行为套取医保基金的现象，不是有没有，而是多与少和大与小的问题，各式各样的手段花样翻新，奇招频出——分解收费，超标准收费，重复收费，套用项目收费，挂床住院，重复住院，门诊转住院，串换药品、耗材、诊疗项目，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据，盗刷社保卡，伪造虚假票据报销，冒名就医，使用社保卡套取药品倒买倒卖，如此等等。
四川闰泽律师事务所合伙人邓明攀主要研究卫生健康法学领域，据他梳理，民营医院和公立医院的骗保方式通常存在一些差别，民营医院的骗保方式更加明显，通常表现为挂床住院、降低住院标准、伪造医疗文书和病历、虚构诊断等方式骗保，并且这几种骗保手段往往相伴出现。
中国医学科学院阜外医院心外科主任医师孙宏涛认为，对于民营医院来说，如果没有病人医院就很难生存，医保是生存线，但有了医保，有些医院“为了实现利益最大化，会走一些歪门邪道”。
2018年引发全国关注的沈阳两家民营医院骗保事件就是挂床住院的典型案例，当时沈阳于洪区济华医院被曝出凭借中间人拉拢持有医保卡的患者到医院住院治疗，医院给患者伪造病历、开具用药处方，但实际并未给患者用药或不予治疗，沈阳友好肾病中医院则被曝出通过该院信息科科长在外招募假患者，进行虚假治疗，骗取国家医保基金。挂床住院之后，假患者通常能得到医院的现金提成或礼品。
邓明攀说，相较民营医院，公立医院骗保方式较为隐蔽，因为“公立医院内部管理比较规范，职能部门比较健全，也面临着每年定期的财务审计”，公立医院的医保违规行为主要表现在过度检查、过度诊疗、串换高值医用耗材等方面。
而在实践中，过度检查、过度诊疗的界定难度较大。全国人大常委会法制工作委员会民法室编著的《中华人民共和国民法典学习读本》提到，医疗行业具有其特殊性，主要表现在疾病的不确定性和诊疗措施的多样性，这也导致在实践中对适度检查和过度检查难以有一个明确的界限，对其认定是一个非常专业的问题，需要通过专业鉴定来确认。医疗机构只有在明显违反了法定的义务，背离了适度检查的要求而造成检查显著超量，才可能被认定为过度检查。
一位曾在武汉某三甲医院负责处理医患纠纷的工作人员认为，有些情况下，患者所认为的过度检查其实是医生的自我保护，这不仅是因为医生要有足够的检查结果才能下诊断意见，也是因为医疗纠纷的证明责任多由医疗机构承担，医生会在诊疗中尽可能多做检查，作为证据。
中国社会科学院健康业发展研究中心副主任陈秋霖说，全国范围内医院骗保整体上有所好转。国家医保局成立以来，已经连续五年开展打击欺诈骗保专项整治行动，根据国家医保局数据，2018年至2021年10月，全国共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。仅在2021年全年，国家医保局就追回医保资金234.18亿元，组织开展飞行检查30组次，实际检查29个省份的定点医疗机构68家、医保经办机构30家。
在《中国医院院长》杂志2021年12月发表的《医保违规案件梳理及应对建议》一文中，邓明攀梳理了2021年国家医保局公开的医疗机构医保违规结算或骗保案件，发现排在医保违规案件中频次前三的分别是不合理或违规收费行为、过度检查诊疗、串换药品医用耗材，而挂床住院、分解住院和冒名住院或刷医保卡行为较2018年有所减少。邓明攀认为，这说明对医保违规结算或骗保的打击具有成效。
骗保背后的创收压力
公立医院骗保频发，背后有多重原因。江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清认为，医疗机构作为医疗服务的供给方，在政策许可范围内，根据不同的医疗费用结算方式，相应调整医疗服务行为，以争取获得更多份额的医保基金，是一种无可厚非的理性行为，问题是要把握好“度”。“对医疗机构及其医务人员来说，如果对医保政策不了解、不熟悉，再加上执行政策不严格、不坚决，甚至在心理上对医保政策存在排斥甚至对立的情绪，就很容易发生违反医保政策规定、甚至恶意骗保的行为。”蔡海清说。
至于医院骗取医保基金的根本原因，北京大学国家发展研究院教授李玲认为，还是在于医院有创收的压力，“这涉及到医院的利益，科室的利益，每个医生的利益，而这是随医保制度而来的。”
蔡海清说，虽然国家在多个政策文件中一再强调，医疗机构“严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩”，但从实际情况来看，明里暗里医务人员的个人收入还是与医院创收额挂钩。
在陈秋霖看来，医院骗保之所以长期存在，除了医院本身有动机，医保的机制也决定了医疗机构有机会骗保。
陈秋霖把医院和患者比作汽车4S店和车主，把看病比作修车，“在有保险的情况下，4S店和车主都有动力多花钱修车，反正有保险公司报销。”陈秋霖认为，在现有的医保制度下，一旦医院有逐利的机制、要靠自己挣钱来发展，就很难杜绝骗保。
陈秋霖补充说，还有一个需要考虑的客观情况，“这几年医改‘腾笼换鸟’，是要提升医疗服务价格，把药品费用降下来，那么医院要消化一部分，政府补贴一部分。事实上药品费用是砍下来了，但是医疗服务价格有没有提升？政府补贴有没有到位？如果一些地方没有到位，那医院减少的收入靠什么来补？前几年，确实有一些大型公立医院运营上是出现问题了。我们也开了很多会，商讨怎么给公立医院‘加油’。”
从一台骨科手术，或许就能看出医生阳光收入的不足问题。《中国卫生经济》2020年12月的一篇文章显示，2014年至2018年，广州某三甲医院人工关节置换术患者人均支付住院费用中，耗材费构成比达到55.63％，为39350.66元，而手术费构成比仅为3.31％，为2341.07元，其他服务项目总费用为7194.13元。手术费和服务费低，意味着医生从手术可以获得的阳光收入少，耗材回扣的隐性收入反而更多。
从博弈变为协作
2021年5月，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正式实施，作为中国医疗保障领域第一部专门的行政法规，其被视为中国医保基金管理开始步入法制化轨道的重要标志。
有多年一线工作经验的蔡海清认为，打击医院骗保的困难之一，在于医疗保障领域法制建设和标准化建设相对滞后，《条例》出台后，紧迫任务就是全面准确严格执行《条例》。
仅有一部条例还不够。中国社会保障学会会长、中国人民大学教授郑功成曾在2019年和2020年全国两会提出医疗保障立法议案，并参与起草《医疗保障法》草案（专家代拟稿），他曾表示，医疗保障是整个社会保障体系中唯一覆盖全民且涉及关系最复杂、业务链条最长的重大制度安排，以法定制、依法实施不仅是这一制度的内在要求，也是国际通行的惯例，从德国1883年制定医疗保险法、日本首部社会保障法即医疗保险法来看，医疗保障制度对法制的要求要高于其他制度。
距离中国拥有一部《医疗保障法》或已不远。2021年6月17日,国家医保局官网发布公告，正式就《医疗保障法(征求意见稿)》向社会公开征求意见。2022年5月6日，全国人大常委会公布“全国人大常委会2022年度立法工作计划”，预备审议项目包括《医疗保障法》。
在现有《条例》下，蔡海清认为应该全面推行“双随机、一公开”医保基金监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。蔡海清还建议全面建立并不断完善医保智能监控系统，加强大数据应用，强化事前、事中监管，提升智能监控功能。
另外，在许多骗保行为较为隐蔽、有赖知情人举报的情况下，蔡海清也建议完善举报奖励制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。以湖北省为例，制定于2019年9月的《湖北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（实行）》提出，各级医疗保障行政部门按照查实金额的2％奖励，单个奖励金额最高不超过10万元。
北京大学国家发展研究院教授李玲说，现在国家医保局力推的DRG/DIP医保支付方式，也是打击医院骗保尤其是过度医疗的有力武器。以往医保是按传统项目付费，根据每一个项目乘以单价后加总的额度，按照报销比例支付给医院。而DRG付费是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，不再按照病人的服务项目付账，引导医院减少不必要的治疗和服务项目，达到优化医疗资源、控制医保费用的目的，即便如此，各国用DRGs方法近40年，收效甚微。DIP是中国人发明的基于大数据的先进付费方法是将点数法，总额预算、按病种分值付费等方法相结合，以期实现扩大覆盖的病种范围，有效控制基金风险。
国家医疗保障研究院副院长、中国医疗保险研究会副会长应亚珍早前表示，实施DRG/DIP付费将有效改变长期以来医保被动买单、医院粗放发展、患者看病负担重的弊端，对三方来说，是一场互利共赢的改革。
在2021年，全国有30个DRG试点城市，71个城市启动了DIP付费试点。根据2021年11月底国家医疗保障局印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
不过，在李玲看来，即便医保支付方式改革更加精细，也只是将打击医院骗保的武器从大刀长矛改成了洋枪洋炮，医院总能找到办法对付。“如何解决骗保是一个世界性难题，即便在19世纪就有医保、监管水平非常高的德国，各种能用的打击骗保的方法，包括DRGs等都用了，仍然无法控制医保滥用问题。”李玲说。
陈秋霖说，未来改革的方向是医保能不能为公众的健康付费，为促进健康的行为付费，而不是当公众越来越健康时，医院反而没有收入，“要让医保和医疗服务提供者之间的博弈变成更有效的协作，这是探索的方向。”
（文中崔真、秦文为化名） |
